平成24年　３月　　　日　④
医学部長　殿
　　　　　　　　　総合医科学研究センター長　　　　　松尾　光一　印
グローバルCOEプログラム幹細胞医学のための教育研究拠点　拠点リーダー　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡野　栄之　印
特任教員(総合医科学研究センター)の任用について（新規・継続）
　標記の件について「慶應義塾大学外部資金を財源とする大学教員等の任用に関する内規」ならびに「慶應義塾大学医学部特任教員および研究員に関する内規」に基づき、下記の通り申請いたします。
フリガナ		個人番号	国籍（日本国以外の場合）	
氏　名				
職　位	教　授   ・   准教授   ・   講　師   ・   助　教   ・   研究員
＊新規の教授申請は別用紙となります。	
従事区分	研究 ・ 教育 ・ 研究/教育 ・ 研究/診療 ・ 教育/診療 ・ 研究/教育/診療	
外部資金出資者名称	文部科学省	
プロジェクト名称	グローバルCOEプログラム
「幹細胞医学のための教育研究拠点」	ﾘｻｰﾁﾊﾟｰｸ
部屋番号	　　－	
資金コード	０５－０６３－０００１	
プロジェクト予定期間	平成２０年６月　～　平成２５年３月３１日	
任用期間	平成２４年４月１日　～　平成２５年３月３１日（最長当該年度末まで）	
任用終期
(外国人等雇用の場合)	平成　　年　　月　　日	租税条約免税手続き
（外国人雇用の場合）	要 ・ 不要	
担当内容
（研究課題を記入してください）	
	
任用理由（具体的に）	グローバルCOEプログラム「幹細胞医学のための教育研究拠点」に
おけるRAとしての事業推進･研究推進のため	
本務先
（非常勤の場合のみ記入）	名称	職名	
	所在地　〒　　　－
	
従事日数・時間	週　　日／週　　時間（上限週40時間）	勤務形態	常勤 ・ 非常勤
（週28時間未満は非常勤）	
給　与（月額）　　　　　　　	　　　円	給与明細
配布先	教室名　部屋No.等
	通勤交通費
支給	する ・ しない	
【　　歳（教授・准教授・講師・助教・研究員）モデル給与表　　％適用・最長雇用期間     /　 /   ～    / 　/　　】
注１）添付資料　
①履歴書(写真貼付)（継続申請の場合は不要）
②大学卒業（大学院修了）証明書（継続申請の場合、最終学歴が義塾の大学・大学院である場合は添付不要）
最終学歴のもの（最終学歴が大学院博士課程であって所定単位取得退学である場合は所定単位取得退学証明書）。
③利益相反マネジメント自己申告書（特任教員任用申請用）（継続申請の場合は不要）
④業績目録（継続申請の場合は追加分。希望する職位が助教・研究員である場合は不要）
原則として、論文（原著、総説、症例報告・その他）・著書・学会報告を種類別に全て記載し、共著論文の場合は著者名を全て記載すること。該当のある場合は、競争的研究資金の獲得状況についても記載すること。
⑤外国人を任用する場合には、就労許可証(写)を添付してください。
注２）希望する職位が准教授・講師である場合は任用の2か月前まで、助教・研究員である場合は任用の前月20日までに人事課人事係に提出のこと。
注３）准教授申請の場合「教育、研究、診療における特筆すべき実績と准教授としての抱負（形式自由）」を提出のこと
注４）診療を担当する場合、医師免許証(写)を添付し、別途医事課に保険医登録証のコピーを提出のこと。