③
医学部長　殿
利益相反マネジメント自己申告書
（特別研究教員　任用申請用）

＜記入上の注意＞
任用申請時の状況を具体的にご申告ください。必要に応じて行数を増やし記入してください。
なお、該当事項のない項目は空欄で構いませんが、記名・押印のうえ必ずご提出ください。

（1） パートタイム（診療活動）
パートタイム業務で毎月経常的な収入・報酬を得ている場合。臨時の当直などは含みません。
No.	団体名	職名	活動時間　曜日・勤務時間帯等	
1				
2				
3				
（2） 企業・団体における活動（診療活動を除く全て）
私的な団体、会社法人などの管理職（会社取締役、顧問、アドバイザーなど）に就いている場合。多寡に関わらず経常的収入の有無もご記入ください。
No.	企業・団体名	役割（役員・顧問等）	活動時間	収入・報酬の有無	
1					
2					
3					
（3） 公的活動
公的な団体、省庁などの委員・役員に就いている場合。多寡に関わらず経常的収入の有無もご記入ください。（学会活動は今回の調査では対象外といたします。）
No.	機関・団体名	役割（役員・顧問等）	活動内容	活動時間	報酬の有無	
1						
2						
3						
（4） エクイティの所有
エクイティの有無（有価証券に記載された会社・団体名などを記載してください）
※エクイティとは、未公開の株式・出資金・ストックオプション・受益権・転換社債等をいう
No.	企業名	所有しているエクイティ	
1			
2			
3			
（5） 特許権等に基づく収入
特許権等に基づく収入を得ている場合。
※特許権等とは、特許権、実用新案権、意匠権、育成者権、回路設置利用権、プログラムの著作権等を含みます。
No.	内容	特許番号	
1			
2			
3			
（6） 給与の資金源
ご自身の給与が以下のうちいずれの資金から支出されるか具体的にご回答ください。
○	公的資金	（外部資金出資者名称：　グローバルCOEプログラム｢幹細胞医学のための教育研究拠点｣）	
			
	指定寄付	（外部資金出資者名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			
	受託研究	（外部資金出資者名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			
	その他	（外部資金出資者名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
①
②
③
④

⇒  上記の資金源で②～④に該当する方は申告者・資金責任者で(8)もご回答ください。
（7） その他
ご自身の判断で利益相反状態にあると思われる事項についても任意にお書きください。
（(1)～(6)のいずれに属するか不明の場合はすべて(7)にご記入ください）。

（8） 外部資金出資者との利益相反状況
※（A）、（B）は資金責任者、（C）は申告者がご記入下さい。
(A)外部資金出資者（株式会社等）概要		
　　　設立年月日	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
    代表者	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
    慶應義塾関係者の役員就任状況	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
(B)申告者受け入れまでの経緯		
　	　	
(C)出資者と申告者の関係（役員就任（現職/前職）、決裁権の有無等）	
　	　	

本申告書は私の利益相反状況を確認するためのみに利用することを条件に報告いたします。
利益相反に関する状況は上記であることに相違ありません。

平成　　　年　　　月　　　日

申告者氏名		印	

※慶應義塾大学医学部に所属する教員は、この任用申請時用の自己申告書とは別途、医学部利益相反マネジメント委員会に対し定期的（毎年１回夏季）に利益相反マネジメント自己申告書を提出することとなっております。ご協力をお願い致します。

特別研究教員の任用にあたり、受入責任者として(1)～(8)の申告内容を確認いたしました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　総合医科学研究センター　
　センター長　　　　　松尾　　光一　　　　　印
資金責任者：グローバルCOEプログラム｢幹細胞医学のための教育研究拠点｣
拠点リーダー　　　　　　岡野　栄之　　　　印